לייזר רך לכאבים
המחקר על לייזר רך מתקיים משנות החמישים של המאה.
כיום מטפלים ברפואה סינית –דיקור סיני –אקופונקטורה משלבים דיקור בלייזר רך בטיפול.
מחקר זה בוחן את מנגנוני הפעולה של הלייזר והשפעתו על הגוף.
השימוש בטיפול בלייזר ברמה נמוכה (LLLT) לכאבי שרירים ושלד
כאב הוא הסיבה השכיחה ביותר להתייעצות עם רופאים בארצות הברית. אחד מכל שלושה אמריקאים מושפע מכאבים כרוניים מדי שנה.
כאב הוא הסיבה מספר אחת לחסרים בעבודה או בלימודים.
כאבי שרירים ושלד.
הטיפולים המקובלים כיום מורכבים מתרופות אנטי דלקתיות שאינן סטרואידיות, זריקות סטרואידים, תרופות נגד כאב, וכל אחת מהן נושאת פרופילי סיכון ספציפיים משלהם.
מכאן מגיע הצורך בטיפולים יעילים לכאב שהם בעלי פרופיל סיכון נמוך באופן קבוע.
במשך יותר מארבעים שנה, הוכח כי טיפול בלייזר (אור) ברמה נמוכה (LLLT) ו- LED (דיודה פולטת אור) (המכונה גם פוטו-מודולציה) מפחית דלקת ובצקת, גורם לאנלוזיה ומעודד ריפוי במגוון פתולוגיות שלד-שרירים.
מטרת מאמר זה היא לסקור את השימוש ב- LLLT לכאב, את מנגנוני הפעולה הביוכימיים, את עקומות התגובה למינון וכיצד ניתן להשתמש ב- LLLT על מנת לשפר את התוצאות ולהפחית אירועי לוואי.
עם המגיפה החזויה של כאב כרוני במדינות מפותחות, חובה לאמת טכניקות חסכוניות ובטוחות לניהול מצבים כואבים אשר יאפשרו לאנשים לחיות חיים פעילים ופרודוקטיביים.
יתרה מזאת, קבלת LLLT (המשמשת כיום על ידי התמחויות רבות ברחבי העולם) למטפלים תאפשר דרכי טיפול נוספות לחולים. טיפול חדש וחסכוני לכאב עשוי להעלות את איכות החיים תוך הפחתת הוצאות כספיות.
מבוא
כאבי שרירים ושלד משפיעים על 116 מיליון אמריקאים מדי שנה בעלות של 635 מיליארד דולר בשנה בחשבונות רפואיים, איבוד הפרודוקטיביות והחמצת עבודה או בית ספר.
לכל דרכי הטיפול יש את יתרונותיהם, אך הם בעלי תופעות לוואי, סיכונים או סיבוכים שונים.
הטיפול הנוכחי בכאבי שרירים ושלד כולל צורות, הנעה, תרופות, טיפול כירופרקטי, פיזיותרפיה, ניהול התנהגות, זריקות ו / או ניתוח.
לטיפולים הסטנדרטיים הללו יש סיכונים / פרופילי תופעות לוואי מיוחדים הכוללים כיבים ואפטות, דימום בקיבה, השפעות מערכתיות (לב וכלי דם), זיהומים (כולל מורסה אפידורלית), תלות התמכרות נרקוטית, עיוותים, ליקויים נוירולוגיים וסיבוכים כירורגיים. התהליך הטבעי של כאב כרוני עלול לגרום לתפקוד לקוי, ונכות אפשרית.
הגדרת הכאב של "האיגוד הבינלאומי לחקר הכאב" קובעת: "כאב הוא חוויה חושית ורגשית לא נעימה, הקשורה בנזק ממשי או פוטנציאלי לרקמות, או המתואר במונחים של נזק כזה " נסיגת הגירוי הכואב בדרך כלל פותרת את הכאב באופן מיידי.
אולם לעיתים הכאבים נמשכים למרות הסרת הגירוי ואף לאחר ריפוי הגוף.
כאב יכול להיווצר גם בהיעדר גירוי, מחלה או פגיעה כלשהם.
כאבים חריפים לרוב נמשכים פחות משלושים יום, בעוד שכאבים כרוניים נמשכים יותר משישה חודשים או כ"כאב המשתרע מעבר לתקופת הריפוי הצפויה ".
ישנם שלושה סוגים שונים של כאב; nociceptive, נוירופתית ומרכזית. הטיפול הרפואי הנוכחי בכאב או משככי כאבים מופנה לשלבים שונים של מסלולי הכאב.
מבחינה קלינית, טיפול בלייזר ברמה נמוכה (LLLT) יכול לטפל בטיפול nociceptive ובכאבים נוירופתיים , בעוד שכאב מרכזי טרם הוכח כתגובה ל- LLLT.
מה זה LLLT לייזר רך ?
טיפול בלייזר ברמה נמוכה (LLLT) המכונה לעיתים גם טיפול באור ברמה נמוכה או Photobiomodulation (PBM) הוא טיפול באור בעוצמה נמוכה. ההשפעה היא פוטוכימית ולא תרמית. האור מפעיל שינויים ביוכימיים בתאים וניתן להשוות אותו לתהליך הפוטוסינתזה בצמחים, שם הפוטונים נקלטים על ידי קולטני פוטור סלולריים ומעוררים שינויים כימיים.
היסטוריה של הלייזר LLLT
בשנת 1903 הוענק לד"ר נילס פינסן פרס נובל על תרומתו לטיפול במחלות, בעיקר זאבת וולגאריס, בהקרנת אור מרוכזת. בשנת 1960 בנה פרופסור מימן TH את לייזר האודם האדום הפועל הראשון, אך רק בשנת 1967 התרחשה Mester E et al. הצליח להדגים את התופעה של "גירוי ביולוגי בלייזר" [13,14]. בשנת 1999, Whelan H et al. [15] הציג את עבודתו על יישומים רפואיים של דיודות פולטות אור (LED) לשימוש בתחנת החלל של נאס"א [15]. לאחר מכן פורסמו למעלה מ- 400 מחקרים אקראיים, כפולים עיוורים, מבוקרים בפלצבו, עם שלב III, עם למעלה מ- 4000 מחקרי מעבדה של LLLT. (Pubmed.gov)
לייזר הוא מכשיר המייצר אור בתהליך של הגברה אופטית המבוסס על פליטה מעוררת של קרינה אלקטרומגנטית. ישנם ארבע סוגים עיקריים של לייזרים כהגדרתם על ידי קונסורציום ההנדסה הבינלאומי (תקן IEC 60825
LLLT לייזר הוא יישום של אור (בדרך כלל טווח הספק נמוך של לייזר או נורית LED של (10mW – 500mW). אור בדרך כלל באורך גל באזור אדום עד קרוב לאינפרא אדום של הספקטרום (660nm – 905nm), משמש בדרך כלל מכיוון שאורכי גל אלה הם יש יכולת לחדור לעור, ורקמות רכות / קשות ומוכחות במחקרים קליניים כבעלי השפעה טובה על כאבים, דלקת ותיקון רקמות.
צפיפות הכוח (הקרנה) היא בדרך כלל בין 5W / cm2 ומופעלת. לפציעה או לאתר כואב במשך 30-60 שניות כמה פעמים בשבוע במשך מספר שבועות.
התוצאה היא הפחתה של דלקת, הקלה בכאבים והתחדשות רקמתית מואצת.
על מנת שאור גלוי או כמעט אינפרא אדום בעל עוצמה נמוכה ישפיע על מערכת ביולוגית, הפוטון צריך להיקלט על ידי פסי קליטה אלקטרוניים השייכים למקבל פוטון או לכרומופור (החוק הראשון של הפוטוביולוגיה).
כרומופור הוא מולקולה (או חלק של מולקולה) המקנה צבע לתרכובת (למשל כלורופיל, המוגלובין, מיוגלובין, ציטוכרום סי אוקסידאז, ציטוכרומים אחרים, פלבין, פלו-פרוטאינים או פורפירינים).
"החלון האופטי" ברקמה מתאר טווח של אורכי גל בהם חדירת האור לרקמות ממוקסמת על ידי שימוש באורכי גל אדומים וקרובים לאינפרא אדום .
אורך הגל האופטימלי הוערך כ- 810 ננומטר.
מיטוכונדריה הן "תחנות הכוח הסלולריות" בתאים שלנו וככאלה הן ממירות מולקולות מזון וחמצן לאנרגיה (ATP) על ידי זרחן חמצוני.
הוצע כי ציטוכרום c אוקסידאז (COX) הוא המקבל הצילום העיקרי עבור טווח אורך הגל האדום-NIR בתאי יונקים.
תחמוצת החנקן (NO) המיוצרת במיטוכונדריה יכולה לעכב את הנשימה על ידי כריכה ל- COX ולהדיח חמצן במיוחד בתאים פצועים או היפוקסיים.
מוצע כי לייזר LLLT יכול לנתק NO מה COX ולהפוך את העיכוב המיטוכונדריאלי של הנשימה כתוצאה מחיבור NO מוגזם.
תהליך הרחבת כלי הדם תואר לראשונה על ידי RF Furchgott בשנת 1968, ומחקריו על תכונותיו הביולוגיות של תחמוצת החנקן, הובילו בסופו של דבר לפרס נובל בשנת 1998.
לייזר LLLT מסוגל לייצר שינוי בפוטנציאל הרדוקס התאי הכולל, בכיוון של חמצון גדול יותר על ידי הגדלת מינים של חמצן תגובתי (ROS) והפחתת מינים של חנקן תגובתי (RNS).
ההשפעות לטווח הארוך של לייזר LLLT נחשבות לנובעות מהפעלת גורמי שעתוק שונים על ידי מולקולות האיתות הכימיות המיידיות המופקות מגירוי מיטוכונדריאלי על ידי LLLT.
החשובים ביותר של מולקולות איתות אלה נחשבים ATP, AMP מחזורי, NO ו- ROS
LLLTלייזר במינונים נמוכים הוכח כמגביר את התפשטות התאים של פיברובלסטים, קרטינוציטים, תאי אנדותל ולימפוציטים.
מנגנון ההתפשטות קורה כתוצאה מגירוי פוטנציאלי של המיטוכונדריה המוביל להפעלה של מסלולי איתות ולוויסות מעלה של גורמי השעתוק המובילים בסופו של דבר לעלייה בגורמי הגידול.
לייזר LLLT יכול לשפר את neovascularization, להגביר את סינתזת הקולגן כדי לסייע בריפוי פצעים חריפים ופצעים כרוניים.
במחקרים רבים נצפתה כי LLLT לייזר מציגה עקומת תגובה דו-ממדית, כאשר על ידי מינון אור נמוך יותר יעילים יותר ממינונים גבוהים בהרבה. מינון האור הנמוך הזה הוכיח את היכולת לרפא עור, עצבים, גידים, סחוס ועצמות. עקומת התגובה הזו יכולה להיות בעלת השלכות חשובות על LLLT לייזר לשיכוך כאבים מהסיבות הבאות. לייזר LLLT בעצימות נמוכה מגרה את המיטוכונדריה ומעלה את פוטנציאל הממברנה במיטוכונדריה, וייתכן שהוא מגביר את חילוף החומרים והובלת פוטנציאל הפעולה בנוירונים ולא מפחית אותו.
עם זאת, לייזר LLLT בעוצמה גבוהה בהרבה המיוצר על ידי נקודת לייזר ממוקדת הפועלת על עצב הוא בעל ההשפעה ההפוכה, ומעכב את חילוף החומרים המיטוכונדריאלי בסיבי c ו- סיבי א-דלתא ומפחית את פוטנציאל הממברנה במיטוכונדריה, ובכך גורם למצור עצבי.
LLLT לייזר בטיפול בכאב
מצבים אורטופדיים חריפים כמו נקעים, כאבים לאחר הניתוח, פגיעת צליפת שוט, כאבי גב שרירים, רדיקולופתיה בצוואר הרחם או המותני, דלקת הנשימה ומצבים כרוניים כמו דלקת מפרקים ניוונית, דלקת מפרקים שגרונית, כתף קפואה, כאבי צוואר וגב, אפיקונדיליטיס, תסמונת התעלה הקרפלית, טנדינופתיה, פיברומיאלגיה, פלנטאר Fasciitis, ניתוח שבר טיביאלי ותסמונת כאב אזורית כרונית זמינים ל- LLLT. מצבים דנטליים המייצרים כאבים כמו פרוצדורות אורתודונטיות רגישות יתר לדנטין, וניתוח מולקולרי שלישי מגיבים היטב לטיפול ב- LLLT. ניתן לטפל במצבי כאב נוירופתיים כמו למשל עצבים פוסט הרפסיים, נוירולוגיה טריגמינלית ונוירופתיה סוכרתית. בשל קשת התנאים הרחבה ניתן היה להניח שמנגנונים מרובים יכולים לפעול בכדי להשיג הקלה בכאב.
קצות העצבים ההיקפיים של סם nociceptors, המורכבים מסיבי ה- C הדקיקים המיילניים דקים וסיבי ה- C הלא ממולנים, המוליכים לאט, שוכנים בתוך האפידרמיס. רשת מורכבת זו ממירה גירויים רעילים לפוטנציאל פעולה.
יתר על כן, קצות העצבים הללו הם שטחים מאוד באופיים ולכן הם נמצאים בקלות בעומקי החדירה של אורכי הגל המשמשים ב- לייזר.
גופי התא של נוירונים שוכנים בתוך גנגליון שורש העצבים הגבי, אך הציטופלזמה המוארכת (האקסונים) של הנוירונים משתרעת מגוף התא עד קצות העצבים החשופים במשטח העור.
ההשפעה הישירה של לייזר LLLT בתחילה היא ברמה של רשת העצבים האפידרמלית, אך ההשפעות עוברות לעצבים ברקמות תת עוריות וצמתים עצביים בשרירים וגזעי העצבים.
LLLT המיושם ברמת עוצמה מספקת גורם לעיכוב פוטנציאל הפעולה בו יש מצור עצבי של כ -30% תוך 10 עד 20 דקות מיום היישום, ואשר מתהפך תוך 24 שעות.
ליישום הלייזר על עצב היקפי אכן יש אפקט מפל, לפיו קיימת פעילות סינפטית מדוכאת בנוירונים מסדר שני, כך שלא יופעלו אזורים בקליפת המוח במטריקס הכאב.
אדנוזין טריפוספט (ATP) הוא מקור האנרגיה לכל התאים, ובנוירונים ATP זה מסונתז על ידי מיטוכונדריה בזמן שהם ממוקמים בגנגליון השורש הגבי. לאחר מכן מועברים המיטוכונדריה לאורך שלד הציטוס של העצב על ידי מערכת חד-צדדית של מנועים מולקולריים. LLLT פועל כמו חומר הרדמה, בכך שהוכח כי גם LLLT וגם חומרי הרדמה משבשים באופן זמני את שלד הציטוס למשך שעות ספורות, כפי שמעידים היווצרות גיוונים הפיכים או חרוזים לאורך האקסונים, אשר בתורם גורמים למיטוכונדריה "להיערם" שם שלד הציטוס מופר.
המנגנון המדויק להשפעה זו אינו ידוע אך איננו פעולה תרמית. הוכח כי LLLT במינון הנכון מקטין את פוטנציאל הממברנה המיטוכונדריה (MMP) במערכת העצבים DRG וכי ייצור ATP מופחת אז כך שאולי היעדר ATP יכול להוות גורם למצור עצבי זה. ההשפעה המיידית ביותר של חסימת nociceptor היא הקלה בכאבים המופיעה תוך מספר דקות והוכחה על ידי הופעת מתוזמן של מצור הולכה בפוטנציאלים המעוררים סומטוסנסורי (SSEPs).
עיכוב זה של רגישות היקפית לא רק מוריד את סף ההפעלה של העצבים, אלא גם מקטין את שחרורם של נוירופפטידים דלקתיים (כלומר חומר P ו- CGRP). בהפרעות כאב מתמשכות הפחתה זו של קלט הטוניק לניצוצפטורים מופעלים וקשרים סינפטיים שלהם, מביאה לוויסות ארוכות טווח של נוירונים מסדר שני.
המכניזם של מעבירים עצביים הוא מנגנון אפשרי נוסף של הקלה בכאב, שכן הוכח כי רמות הסרוטונין והאנדורפין גוברות במודלים של בעלי חיים ובעקבות טיפול בלייזר בכאב מיאו פשיה בקרב חולים.
כך של- LLLT לייזר יכולות להיות השפעות לטווח הקצר, הבינוני והארוך. הקלה בכאבים הפועלים במהירות מתרחשת תוך דקות מיום היישום, שהיא תוצאה של חסימה עצבית של העצבים ההיקפיים והסימפתטיים ושחרור התכווצויות עצביות ושריריות המובילות להפחתת התכווצויות שרירים.
בטווח הבינוני ישנה ירידה בבצקת מקומית וירידה בדלקת תוך שעות עד ימים. הפעולה של LLLT בהפחתת נפיחות ודלקת הוקמה היטב במודלים של בעלי חיים כמו גם במחקרים קליניים.
מספר התאים הדלקתיים הוכח כמצטמצם במפרקים המוזרקים עם פרוטאז , בדלקת מפרקים שגרונית הנגרמת על ידי קולגן, ובדלקת ריאות חריפה.
רמות הביטוי של ציטוקינים פרו-דלקתיים הוכחו כמופחתות על ידי LLLT בפצעי כוויות, בנגעי קריו שרירים וברגישות.
ההשפעות לטווח הארוך של LLLT מתרחשות תוך שבוע-שבועיים ויכולות להימשך חודשים ולעיתים שנים כתוצאה משיפור וריפוי רקמות.
פרמטרים של לייזר LLLT
בכדי ש- LLLT יהיה יעיל, פרמטרי ההקרנה (אורך גל, כוח, צפיפות כוח, פרמטרי דופק, צפיפות אנרגיה, אנרגיה כוללת וזמן) צריכים להיות בטווחים מסוימים. אורכי הגל החודרים הטובים ביותר בטווח של 760–850 ננומטר ועשויים להשיג צפיפות אור של 5 מ"מ / ס"מ 2 בעומק 5 ס"מ כאשר עוצמת הקורה היא 1 וואט וצפיפות השטח היא 5 ואט / ס"מ. ישנם ארבעה יעדים קליניים ל- LLLT:
איתור הפגיעה וקידום ריפוי, והפחתת דלקת.
טיפול בבלוטות לימפה להפחתת בצקת ודלקת.
טיפול בעצבים הגורמים לכאבים.
טיפול בנקודות הדק על מנת להרפות סיבי שריר מכווצים.
זמני הטיפול בנקודה הם בטווח של 30 שניות עד דקה. במקרים פשוטים ניתן לטפל בנקודה אחת, בטיפול מורכב יותר ניתן לטפל ב10-15 נקודות למשל טיפול ברדיקולופתיה צווארית או מותנית.
הסיכונים הפוטנציאליים הם ברובם עיניים, שכן חלק ממכשירי LLLT הם לייזרים, אם כי יותר ויותר מכשירי LLLT הפכו לנורות LED. ברוב המקרים מכשירי LLLT פולטים קרניים שונות (לא ממוקדות או מתנגשות), כך שהסיכון בעיניים פוחת לאורך המרחק.
היצרנים מחויבים לספק את מרחק הסכנה הנומינלית לעיניים (NOHD) בהוראות המשתמש שלהם. ANSI 2 136.3 (2011) הוא המסמך החיובי הנוכחי בארה"ב בנושא בטיחות לייזר בסביבות בריאות (www.ansi.org) ו- IEC60825 הוא התקן הבינלאומי. חלק 8 מספק הנחיות לשימוש בטוח בקורות לייזר על בני אדם (www.iec.ch).
ועידת צפון אמריקה לטיפול בלייזר בשנת 2010 קיימה ישיבת קונצנזוס בנושא בטיחות והתוויות נגד. ההמלצות העיקריות שלהם היו:
עיניים – אין לכוון קרני לייזר לעיניים וכל הנוכחים צריכים להרכיב משקפי בטיחות מתאימים.
סרטן – אל תטפל באתר כלשהו של קרצינומה ראשונית או גרורות משניות, אלא אם כן המטופל עובר כימותרפיה כאשר ניתן להשתמש ב- LLLT כדי להפחית תופעות לוואי כמו רירית. עם זאת, ניתן לשקול LLLT בקרב חולי סרטן חולים סופניים בהקלה פליאטיבית.
הריון- אל תטפל ישירות בעובר המתפתח.
אפילפסיה – שימו לב שאור גלוי פועם בתדירות נמוכה (<30 הרץ) עשוי לעורר התקף בקרב חולים אפילפטיים רגישים לאור.
ההשפעות השליליות של LLLT דיווחו, כי אינן שונות מאלה שדווחו על ידי חולים שנחשפו למכשירי פלסבו בניסויים.
תוצאות אורטופדיות
על פי יותר מ- 4000 מחקרים שנערכו על pub.med.gov, ניתן להסיק כי מרבית המחקרים המעבדתיים והקליניים הוכיחו של- LLLT לייזר רך השפעה חיובית על כאבים חריפים וכרוניים בשרירים ושלד. בשל ההטרוגניות של אוכלוסיות, התערבויות וקבוצות השוואה, פירושו של גיוון זה שכל מחקר בודד לא היה חיובי.
כאב הוא מצב מורכב מאוד המציג בצורות שונות יחסי גומלין של גורמים מכניים, ביוכימיים, פסיכולוגיים וסוציואקונומיים. זה מאתגר ביותר להשוות LLLT לטיפולים אחרים, ומשטרי LLLT מסובכים באורכי טיפול שונים, והכל ללא סטנדרטיזציה של אורכי הגל והמינונים.
נכון לעכשיו, לא נערכו מחקרים קליניים אנושיים לטווח ארוך (יותר משנתיים) אשר העריכו LLLT. המחקרים הקליניים הכוללים לטווח הקצר בנוסף למחקרי מעבדה חזקים צריכים לתת את הביטחון הקליני כי LLLT עשוי להועיל לאנשים רבים הסובלים מכאבי שרירים ושלד, ללא קשר לסיבה.
בחינת מחקרי טיפול מבוססי ראיות עבור LLLT הביאו לקביעה כי LLLT מסווג כניסויים / תחקיריים על ידי חברות ביטוח (BCBSKS 2013), בעוד שלאקדמיה האמריקאית לכירורגים אורטופדיים אין המלצות נגד השימוש בה. עם אישור ה- FDA להקלה זמנית בכאבי שרירים ומפרקים, הדבר מדגיש את הצורך במחקרים קליניים נוספים המעוצבים היטב.
סיכום
צריך להיות מציאותיים לגבי השימוש הטיפולי ב- לייזר LLLT. הדיון הקודם הראה כי לייזר LLLT מועיל להקלה בכאב ויכול להאיץ את יכולתו של הגוף לרפא את עצמו.
ל- LLLtT לייזר היסטוריה ארוכה וראיות מדעיות בסיסיות חזקות, התומכות בשימוש שלה בניהול כאב. יש לו מעט תופעות לוואי והיא נסבלת היטב על ידי קשישים. לייזר או נורית LED אינם מתקנים מצבים הכרוכים בליקויים מבניים או בחוסר יציבות בין אם בעצם ובין ברקמות רכות. כמו כן, יש להשתמש ב LLLT רק כטיפול מסייע להקלה על כאבים בחולים הסובלים מכאב נוירופתי ומחסור נוירולוגי. תוצאות מוצלחות, כמו כל ניהול רפואי, תלויות במיומנויות קליניות טובות הקשורות להבנה של אופי הפציעה, הדלקת, התיקון, הכאב והמנגנון של השפעות לייזר ו- LED.